Plano de saúde é obrigado a custear bomba de insulina para criança em MT

Um menino com diabetes tipo 1 obteve na Justiça o direito de receber do plano de saúde uma “bomba” de aplicação de insulina e todos os insumos necessários ao tratamento. A decisão foi proferida pela Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que manteve sentença de Primeira Instância e considerou abusiva a recusa da operadora de saúde em custear o equipamento, mesmo diante de prescrição médica expressa.

A família acionou a Justiça após a negativa da empresa em fornecer a bomba de infusão contínua de insulina. A operadora alegava que a conduta não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que se tratava de tratamento de uso domiciliar, hipótese excluída pela legislação dos planos de saúde.

A relatora do processo, desembargadora Serly Marcondes Alves, rejeitou os argumentos e destacou que a recusa colocava em risco a vida do paciente. Segundo o voto, o laudo médico juntado ao processo apontou que a criança enfrentava episódios graves e recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia, sendo a utilização da bomba de insulina a forma mais eficaz de controlar o quadro clínico e evitar complicações graves como invalidez ou até a morte precoce.

Do ponto de vista jurídico, a magistrada ressaltou que a relação entre consumidor e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impede cláusulas abusivas e exige interpretação favorável ao usuário. Além disso, lembrou que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, permitindo a cobertura de tratamentos fora da lista oficial desde que tenham eficácia comprovada e sejam prescritos por profissional habilitado.

A relatora também citou precedentes recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já firmou entendimento de que planos de saúde são obrigados a custear bombas de insulina para pacientes com diabetes tipo 1, classificando o equipamento como “produto para saúde” e não como medicamento de uso domiciliar. Essa diferenciação foi essencial para afastar a tentativa da operadora de enquadrar o caso na exceção prevista na Lei nº 9.656/1998.

A decisão foi unânime e determinou que a operadora de saúde disponibilize imediatamente o equipamento e insumos, além de arcar com custas processuais e honorários fixados em 20% do valor da condenação.