Seu plano descredenciou o médico ou hospital no meio do tratamento. E agora?
Imagine um paciente que há meses, ou até anos, enfrenta uma doença e finalmente encontrou uma equipe médica em quem confia. Já realizou exames, passou por procedimentos, estabeleceu uma rotina de acompanhamento e está seguindo um tratamento que apresenta resultados.
De repente, recebe uma notícia inesperada: aquele médico, clínica ou hospital não faz mais parte da rede credenciada do seu plano de saúde.
A primeira reação costuma ser de insegurança. Afinal, o paciente é obrigado a simplesmente aceitar a mudança? Pode ser encaminhado para qualquer outro profissional ou estabelecimento? E, principalmente, o que acontece quando existe um tratamento em andamento?
A resposta exige cautela. As operadoras podem realizar alterações em suas redes assistenciais, mas essa possibilidade não é irrestrita.
A rede credenciada não pode ser alterada de qualquer maneira
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que a inclusão de um prestador de serviços de saúde como contratado, referenciado ou credenciado gera um compromisso perante os consumidores quanto à sua manutenção durante a vigência dos contratos. A substituição é admitida, mas deve ocorrer por outro prestador equivalente e, em regra, mediante comunicação aos consumidores com 30 dias de antecedência.
Essa proteção é importante porque, quando alguém contrata um plano de saúde, não escolhe apenas uma operadora ou uma mensalidade.
A rede oferecida também pesa nessa decisão. Hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais disponíveis podem ser determinantes para que o consumidor escolha determinado produto.
Por isso, uma alteração dessa rede não pode ser encarada como uma simples decisão administrativa sem consequências para quem utiliza o serviço.
Não basta descredenciar. É preciso observar a equivalência
Quando falamos de clínicas, laboratórios e profissionais de saúde não hospitalares, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece critérios para a substituição.
Em relação aos estabelecimentos, por exemplo, devem ser considerados o tipo e os serviços especializados oferecidos. Para profissionais que atuam em consultório isolado, considera-se também a habilitação profissional. A localização igualmente é relevante: prioritariamente, o substituto deve estar no mesmo município; diante da indisponibilidade ou inexistência, a regulamentação admite alternativas em município limítrofe ou, em último caso, na mesma região de saúde.
Portanto, não se trata simplesmente de retirar um nome da lista de credenciados e acrescentar outro.
É necessário que a substituição seja capaz de preservar, efetivamente, o acesso do beneficiário à assistência contratada.
E quando o descredenciamento envolve um hospital?
Nesse caso, as regras são ainda mais específicas.
As atuais normas da ANS para alteração da rede hospitalar estão disciplinadas pela Resolução Normativa nº 585/2023. Para a substituição de hospitais, a equivalência considera os serviços efetivamente utilizados pelos beneficiários nos 12 meses anteriores, incluindo categorias como internações clínicas, cirúrgicas, pediátricas e obstétricas, UTI e atendimentos de urgência e emergência.
Além disso, quando a operadora pretende reduzir a rede hospitalar sem substituir o estabelecimento por outro equivalente, há procedimento específico perante a ANS. A própria agência esclarece que a redução da rede somente pode ser efetivada após sua autorização.
São mecanismos importantes para impedir que uma alteração contratual entre operadora e hospital resulte simplesmente na diminuição indevida da assistência oferecida ao consumidor.
O paciente precisa ser informado
Outro ponto fundamental é o direito à informação.
Nas substituições de prestadores não hospitalares, a ANS determina que as operadoras comuniquem a alteração aos beneficiários por meio de seu portal e da central de atendimento com 30 dias de antecedência, mantendo as informações disponíveis para consulta por pelo menos 180 dias.
Para alterações da rede hospitalar, também existem regras específicas de divulgação. O portal da operadora deve informar as alterações com 30 dias de antecedência, ressalvadas as exceções regulamentares, e manter essas informações acessíveis por 180 dias, além da comunicação individualizada quando cabível.
Por isso, descobrir o descredenciamento somente quando chega o dia de uma consulta, exame ou procedimento é uma situação que merece atenção.
Mas a questão mais delicada é o tratamento em andamento
É nesse ponto que a discussão deixa de ser apenas administrativa e passa a envolver diretamente a segurança do paciente.
Imagine uma pessoa em tratamento oncológico, uma criança acompanhada por uma equipe especializada, um paciente submetido a tratamento contínuo ou alguém prestes a realizar uma cirurgia depois de meses de preparação.
A simples existência de outro nome na lista de credenciados não significa, necessariamente, que o problema esteja resolvido.
É preciso analisar o caso concreto: qual é o tratamento? Existe risco na interrupção? O novo prestador possui condições efetivas de dar continuidade à assistência? Há necessidade de reiniciar avaliações ou exames? A mudança pode provocar atraso relevante?
O vínculo estabelecido entre médico e paciente, a continuidade do cuidado e os riscos clínicos envolvidos não podem ser ignorados.
Isso não significa afirmar que todo beneficiário tenha direito permanente e irrestrito a determinado médico, clínica ou hospital. Significa que a reorganização da rede não pode transformar uma decisão administrativa em desassistência ao paciente.
O que fazer se seu médico ou hospital for descredenciado?
O primeiro cuidado é não interromper um tratamento por conta própria.
O beneficiário deve solicitar formalmente à operadora informações sobre o descredenciamento, a data em que ocorrerá a alteração e qual prestador será oferecido em substituição. Protocolos, e-mails, mensagens e demais comunicações devem ser preservados.
Quando houver tratamento em andamento e existir risco decorrente da mudança ou interrupção, também é importante que essa circunstância esteja documentada pelo médico assistente.
Existe ainda uma proteção pouco conhecida pelos consumidores. Em determinadas hipóteses de alteração da rede hospitalar previstas na RN nº 585/2023, o beneficiário pode solicitar portabilidade de carências por motivo de alteração da rede credenciada, no prazo de 180 dias contado do descredenciamento.
Cada situação, entretanto, deve ser analisada individualmente.
Por trás de cada contrato existe um paciente
Planos de saúde podem reorganizar suas redes. Relações comerciais entre operadoras e prestadores podem terminar. Médicos, clínicas e hospitais podem deixar de atender determinado convênio.
Mas existe um elemento que não pode ser esquecido no meio dessa relação: o paciente.
Quando alguém está enfrentando uma doença, a continuidade do tratamento não é uma questão meramente burocrática. Pode representar segurança, confiança e, em determinadas situações, a própria eficácia da assistência médica.
A rede credenciada integra a expectativa legítima do consumidor ao contratar um plano de saúde. Por isso, sua alteração deve respeitar a legislação, as normas da ANS, o dever de informação e os critérios de equivalência.
E, quando houver tratamento em curso, a análise precisa ir além de contratos e listas de credenciados.
Uma mudança administrativa jamais deveria significar abandono ou desassistência de quem mais precisa de cuidado.
Priscila Mendonça de Aguilar Arruda
Advogada especialista em Direito Médico e da Saúde
Especialista em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra – Portugal
Presidente da Comissão de Direito da Saúde e Médico da OAB-MT
