Os perigos da medicina especializada
A divisão do trabalho, que Adam Smith descreveu como “a maior melhoria nas forças produtivas do trabalho, e a maior parte da habilidade, destreza e julgamento com que é dirigido em qualquer lugar”, não é uma bênção absoluta. Smith afirma isso quando, antecipando os efeitos do trabalho na linha de montagem, escreve que o homem cuja vida é gasta repetindo algumas operações simples “não tem ocasião de exercer sua compreensão”, tornando-o “tão estúpido e ignorante quanto é possível que uma criatura humana se torne” e sobrecarregada com um “torpor da mente” incapaz de conceber qualquer “sentimento generoso, nobre ou terno”.
Isso é verdade em minha própria profissão de medicina, onde estudantes de medicina, funcionários e professores viram suas esferas especializadas de preocupação se contraírem progressivamente ao longo do tempo. Considere o estudante de medicina do serviço pulmonar que, tendo se convencido de que a dificuldade respiratória de um paciente é de natureza cardíaca, sai abruptamente do quarto do paciente, declarando que o problema não é mais de sua conta. Ou o membro da equipe que, tendo sofrido a morte de um paciente, insta a família a não discutir o assunto até que o conselheiro de luto chegue. Ou a ortopedista que, tão satisfeita com seu próprio trabalho em definir uma fratura complexa, não reconhece o fato de que seu paciente está lutando com um diagnóstico recente de câncer avançado.
Riscos semelhantes de mão de obra cada vez mais dividida e, portanto, especializada são ainda mais aparentes entre os profissionais de saúde que não lidam com o paciente. Considere o funcionário da companhia de seguros de saúde encarregado de garantir que a pré-aprovação para o tratamento nunca seja concedida se as solicitações do médico não estiverem em conformidade com os protocolos padrão e que, portanto, atrasa o tratamento de um paciente com câncer a ponto de o paciente acabar na unidade de terapia intensiva em um ventilador. Ou o administrador do hospital que está tão focado em provar que um novo programa de engajamento de funcionários está produzindo os resultados desejados que ignora todas as evidências em contrário, talvez em parte porque seu bônus anual depende disso.
Não há dúvida de que a divisão do trabalho pode aumentar a produtividade, inclusive a qualidade. Tomando emprestado o famoso exemplo de Smith, um único fabricante de alfinetes pode produzir apenas alguns alfinetes por dia, mas se o processo de fabricação de alfinetes for dividido em cada uma de suas etapas componentes e uma pessoa diferente for designada para cada uma, a produção pode ser aumentada drasticamente, muitas vezes em múltiplos de centenas ou mesmo milhares, com qualidade aprimorada. No entanto, essa abordagem pode se tornar especialmente perigosa quando aplicada ao tipo de trabalho que enfermeiros, médicos e outros profissionais de saúde realizam todos os dias. Se o atendimento ao paciente for dividido em diferentes especialidades e cada especialista atender apenas uma parte do todo, então o atendimento de todo o paciente provavelmente sofrerá.
O cardiologista entende o sistema circulatório, o neurocirurgião o cérebro e a medula espinhal, o dermatologista a pele, o gastroenterologista o sistema digestivo e o urologista os rins e a bexiga. Mas quem conhece todo o paciente? Suponha que o paciente sofra de uma doença que envolve mais de um sistema, ou mesmo muitos sistemas, como o COVID de longa distância. Suponha que o paciente tenha vários problemas separados cujo tratamento precise ser coordenado entre os sistemas, como insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica, diabetes, insuficiência renal e demência em estágio inicial. Temos especialistas para focar em cada problema, mas quem se importa com o todo? Em teoria, um generalista, mas nosso sistema de saúde geralmente se inclina para a especialização a ponto de os generalistas serem excluídos.
Conheço um paciente idoso que se apresentou ao pronto-socorro de um grande centro médico acadêmico sofrendo de câncer avançado que estava interferindo em sua respiração. O médico que o atendeu havia sido colocado recentemente em um plano de incentivo destinado a aumentar o número de pacientes que recebem cuidados preventivos de rotina. Uma dessas recomendações para pacientes idosos foi a imunização anual contra influenza. Apesar de várias tentativas do paciente de direcionar a conversa de volta para sua dificuldade em respirar, o médico se fixou na vacina contra a gripe. O paciente, que morreria antes da próxima temporada de gripe, deixou o hospital imunizado, mas sentindo que sua queixa inicial nunca havia sido tratada adequadamente. Um sistema de incentivos estreitou o campo de visão do médico de uma forma que comprometeu o atendimento ao paciente.
A especialização nascida do trabalho dividido produz um campo de visão estreito, confinado à descrição de um trabalho fortemente circunscrito. Com o tempo, como indica Smith, tal perspectiva pode se contrair progressivamente até o ponto em que os trabalhadores vejam apenas suas responsabilidades específicas e não as de seus colegas ou as necessidades mais amplas daqueles que seu trabalho serve. Quando surge uma preocupação fora desses limites estreitos, os profissionais de saúde podem responder que não é seu trabalho abordá-la, em vez disso, encaminhar os pacientes para outras pessoas. “O que você tem é um problema de cotovelo, mas eu só trato de pulsos” ou “você parece estar sofrendo de um problema renal, enquanto eu trato apenas de fígado”. Médicos e hospitais podem ficar tão focados em limites disciplinares, métricas e lucros que deixam de ver a pessoa inteira para quem eles existem para servir.
Quando isso acontece, a especialização deixa de ser um meio de melhorar a qualidade do atendimento e passa a funcionar como uma desculpa para fugir da responsabilidade. As pessoas podem lavar as mãos de um problema simplesmente dizendo que não faz parte da descrição de seu trabalho. Esquecemos que nossas categorias – sejam ocupacionais, diagnósticas ou financeiras – existem não para que possamos encaixar cada paciente em uma, mas para que possamos garantir que os pacientes sejam bem cuidados. Sob nenhuma circunstância desviar ou rejeitar pacientes é um sinal de excelência médica. Na melhor das hipóteses, não faz mal, permitindo que os pacientes sejam bem cuidados, mas, na pior das hipóteses, pode deixar necessidades não atendidas e os pacientes se sentirem perdidos, abandonados e negligenciados.
Os pacientes não vêm ao consultório ou ao hospital em busca de uma atribuição de categoria. Para ter certeza, eles querem saber se algo está errado com eles e, em caso afirmativo, o que poderia ser e o que deveria ser feito a respeito. Mas o que o paciente quer acima de tudo é ser atendido e chamar a atenção de um profissional de saúde pelo menos até que seu cuidado possa ser transferido sem problemas para um colega. Muitas vezes, a medicina contemporânea hiperespecializada se assemelha às paródias da burocracia encontradas em Dickens e Kafka, povoadas por seres humanos vazios que pensam primeiro e sempre em si mesmos e nas regras que são obrigados a seguir para manter seus empregos.
Considere o retrato de Dickens do Escritório de Circunlocução em “Little Dorrit”, o “escritório mais importante do governo”. Foi lá que o princípio sublime de governar um país foi revelado pela primeira vez aos estadistas:
“Tinha sido o mais importante estudar aquela brilhante revelação e levar sua brilhante influência através de todos os procedimentos oficiais. O que quer que fosse necessário fazer, o Gabinete de Circunlocução estava de antemão com todos os órgãos públicos na arte de perceber – COMO NÃO FAZER. Por essa percepção delicada, pelo tato com que invariavelmente a apreendeu, e pelo gênio com que sempre agiu sobre ela, o Gabinete de Circunlocução ascendeu a todos os departamentos públicos; e a condição pública passou a ser — o que era.”
A divisão do trabalho não produz apenas um campo de visão cada vez mais estreito e um estreitamento correspondente na mente que o contempla. Também pode produzir uma atrofia progressiva nas faculdades de compaixão e responsabilidade, de tal forma que os trabalhadores se tornam cada vez menos inclinados a ver a situação do ponto de vista daqueles a quem devemos servir e cada vez menos inclinados a serem movidos a fazer algo a respeito. “Entendo que você esteja com dor, talvez até morrendo, mas em virtude dos limites da descrição do meu trabalho, sua situação não pode ser minha preocupação”, diz o médico ou enfermeiro especializado. “Você precisará ser visto pelo serviço de cuidados paliativos, pelo pessoal do hospício ou pelos capelães.”
De fato, sofrimento e morte, compaixão e responsabilidade, não são principalmente questões profissionais, mas humanas. Eles nos convocam não com base em nossos currículos, cartões de visita ou licenças, mas com base em nossa humanidade compartilhada. Para ter certeza, preocupações sobre falta de experiência, credenciamento e inexperiência podem surgir em alguns casos, mas isso deve ser a exceção e não a regra. Como seres humanos, todos nós temos mãos que podem segurar, braços para apoiar e ombros para chorar. A divisão do trabalho e a especialização devem representar não limitações à nossa humanidade, mas oportunidades para melhorá-la e expressá-la. Um profissional de saúde pode não estar qualificado para atender um determinado paciente, mas todos estão preparados para cuidar de cada ser humano.
Inundados de especialização, precisamos lembrar que nossa palavra saúde vem de uma raiz que significa todo. Saúde é totalidade, e sua preservação e restauração são a principal missão de um profissional de saúde. Afinal, não somos apenas principalmente pacientes ou profissionais de saúde, mas concidadãos, vizinhos, amigos e familiares. Debaixo de cada jaleco branco e estetoscópio há uma pessoa cortada do mesmo tecido daqueles vestidos com aventais hospitalares. Embora possamos nos concentrar em alguma parte do paciente, nunca devemos negligenciar manter a pessoa inteira em vista. Não é apenas o interesse próprio, mas o bem-estar do paciente que exige que evitemos o caminho do fabricante de alfinetes de Smith, cujo foco estreito o transforma em uma cabeça de alfinete.
Richard Gunderman, MD, PhD, é Professor de Radiologia, Pediatria, Educação Médica, Filosofia, Artes Liberais, Filantropia e Humanidades Médicas e Estudos de Saúde da Universidade de Indiana. Seus livros mais recentes são Marie Curie e Contagion.